Psicothema, 1998. Vol. Vol. 10 (nº 1). 143-151

Elena García Vega y Concepción Fernández Rodríguez

La enfermedad de Crohn es una Enfermedad Inflamatoria Intestinal. En este artículo se indaga en primer lugar la repercusión psicológica y en el estilo de vida que provoca la enfermedad de Crohn y en segundo lugar, que factores ambientales y del comportamiento de los sujetos pueden ponerse en relación con la sintomatología. Se ha realizado un análisis de regresión múltiple con los posibles factores predictores de la frecuencia de la sintomatología, los resultados sugieren que la adaptación de estos pacientes a la enfermedad, depende más de su competencia personal y social que de los síntomas de la enfermedad. Este estudio confirma la importancia de los factores psicológicos en el curso de la enfermedad y se propone que sean considerados conjuntamente con la actividad de la enfermedad.

Some Crohn’s disease predictive factors. Crohn’s disease is a Inflammatory Bowel Disease (IBD). The present paper analyzes first the psychological impact and the way of life secondary to Crohn`s disease, and second the relationship among symptomatology and behavioral reactions and environmental factors. A Multiple Regression Analysis of the predictive factors possible for frequency of the symptomatology suggest that the patients successful adaptation to this chronic disease depends more on their personal and social competence than on the symptoms of the disease. This study confirms the importance of psychological functioning in determining patients inflammatory bowel disease and must be considered together with disease activity.

La Enfermedad de Crohn (EC) es un proceso inflamatorio no específico, de evolución crónica, que puede afectar todo el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano, si bien su localización más frecuente es el intestino. Las manifestaciones clínicas que caracterizan la EC son, dolor hipogástrico, diarrea, fiebre, pérdida de peso, anemia, manifestaciones anales y perianales y fístulas, además de otras manifestaciones extradigestivas (fundamentalmente problemas articulares). En general los pacientes con EC suelen presentar un curso heterogéneo y diversos patrones clínicos. Junto con esta variedad clínica, algunos estudios han señalado la relevancia de los trastornos psicológicos en el inicio y/o en el curso de la EC. Estas investigaciones coinciden en señalar que estos pacientes presentan más desajustes que la población normal, predominantemente ansiedad, depresión y trastornos neuróticos (Schwartz y Schwartz, 1982; Andrews, Barczak y Allan, 1987; Robertson, Ray, Diamond y Guy, 1989; Schwartz et al. 1993). Por otra parte, la exacerbación de la EC en condiciones de estrés, tanto relacionadas con el curso de la enfermedad como con otros acontecimientos psicosociales, ha sido señalada en numerosos estudios (Ford, Glober y Castelnuovo-Tedesco, 1969; Schwartz y Schwartz, 1982, Szabo, 1985, Schwartz y Blanchard, 1990; Garret, Brantley, Jones y McKnight, 1991). La enfermedad en sí misma, es un factor potencial que interfiere en la calidad de vida del sujeto y que además facilita la aparición de acontecimientos estresantes tales como disconfort durante largos períodos, múltiples hospitalizaciones, procedimientos intrusivos de diagnóstico, pérdida de responsabilidad laboral, familiar, social, etc.

El estado de la investigación psicológica actual, por lo que respecta a la EC, no permite establecer conclusiones definitivas ni sobre las características comportamentales de estos pacientes, ni sobre la eficacia de la intervención psicológica.

El objetivo de este estudio es, en primer lugar, indagar la repercusión psicológica y en el estilo de vida que provoca la EC; y en segundo lugar, evaluar qué factores ambientales, y del comportamiento de los sujetos pueden ponerse en relación tanto con el inicio y/o agravamiento de la sintomatología cómo con un autocuidado más eficaz (p.e. adhesión al tratamiento, evitación de desencadenantes...etc).

Esta información podría permitir una mejor comprensión de los factores implicados en la evolución de esta enfermedad y, paralelamente, valorar la potencial utilidad de la intervención psicológica.

Muestra

Se dispuso de una muestra de 45 pacientes con EC procedentes de la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Hospital Central de Asturias. Todos ellos han sido sometidos a los mismos criterios de diagnóstico y tratamiento (tratamiento farmacológico compuestos de 5-ASA) dado que son atendidos por el mismo equipo médico. La media de edad de la muestra es de 31.7±7.6 años (rango 19-52 años), con una distribución por sexos de un 64% mujeres y un 36% varones. La media de antigüedad de la enfermedad de 6.5±5.5 años, con un promedio de 1±1.06 brotes en el último año y una media de operaciones (Tto. quirúrgico) en el transcurso de la enfermedad de 0.77±1.04. Por otra parte, el 27% de los pacientes presentaba enfermedades asociadas (particularmente articulares y dermatológicas) y se observó una alta presencia de antecedentes familiares (28,9%).

Material

Se ha diseñado un protocolo semiestructurado para recoger información acerca de las siguientes variables: a) Demográficas ( edad, sexo, estado civil). b) Laborales (actividad profesional, número de bajas laborales/año, dificultad para realizar el trabajo, satisfacción laboral). c) Sociales(calidad del tiempo libre, limitaciones debidas a la enfermedad, influencia de la EC en sus relaciones sociales y sexuales). d) Desencadenantes de la sintomatología (preocupaciones en torno a la enfermedad, existencia de posibles acontecimientos estresantes, inicio de la enfermedad, demora de diagnostico). e) Clínicas (número de operaciones, número de brotes/año, complicaciones asociadas, antigüedad de la enfermedad, estado de salud, adhesión a la medicación, tratamientos alternativos, dieta, antecedentes familiares, hábito de fumar, relación con el médico).

Todos los sujetos cumplimentaron los siguientes cuestionarios psicológicos:

Protocolo diseñado para la valoración por el propio paciente de su estado de salud, así como de la efectividad del tratamiento psicológico recibido en relación a las situaciones cotidianas, situaciones de estrés, con respecto a los síntomas y a la fase de brote.

Así mismo, se pretende realizar una identificación operativa de los posibles antecedentes de la sintomatología, la consistencia de los mismos, el período de latencia entre los antecedentes y la sintomatología, las estrategias de afrontamiento y el comportamiento en presencia de los síntomas.

Este instrumento es de empleo diario y permite contabilizar para cada sujeto la frecuencia (presencia o ausencia del síntoma) y la intensidad (poco, regular, mucho) de los síntomas. Para ello, se entrena a los pacientes en la primera sesión en su correcta cumplimentación. Todos los sujetos cumplimentan los registros diariamente, durante un período total de ocho semanas, tiempo que se invirtió en la aplicación del tratamiento experimental. (En este artículo consideraremos exclusivamente la frecuencia de los síntomas, dada la mayor objetividad de registro).

La recogida de datos se realizó en dos momentos o fases diferenciadas con un intervalo temporal de doce meses:

Primera Fase: Es el primer contacto con los pacientes, durante el cual todos cumplimentaron, en sesión individual, los materiales descritos (entrevista biográfica, cuestionarios psicológicos y autorregistro diario de síntomas durante un período de dos semanas). Posteriormente, los 45 pacientes de la muestra de estudio, fueron asignados aleatoriamente, a tres condiciones experimentales: un grupo de manejo de estrés guiado por un terapeuta, un grupo de manejo de estrés autoaplicado y un grupo control. El tratamiento comprendió un total de 8 semanas.

Segunda Fase: Transcurrido un período de doce meses, se realizó un seguimiento en el cual los pacientes cumplimentaron de nuevo y de manera individual, la entrevista biográfica, el autorregistro diario de síntomas durante un período de una semana, y además el protocolo de seguimiento.

De acuerdo con las dos fases de recogida de datos, se ha procedido igualmente a un análisis de datos en dos momentos.

Primera Fase: Se ha realizado un análisis descriptivo de las variables indagadas en la entrevista semiestructurada y en los cuestionarios psicológicos. Posteriormente, se ha realizado un análisis de regresión múltiple, el cual tiene como primera finalidad proveer de una ecuación que relaciona variables entre sí, de forma que los valores que representa una variable pueden ser predichos en función de otras. Se pretende así conocer si existen determinadas variables que puedan predecir una mayor frecuencia de la sintomatología.

Para este primer momento hemos realizado un análisis de regresión múltiple tomando como variables dependientes la frecuencia de los síntomas considerados más relevantes:

Malestar general, Cansancio, Diarrea, Estreñimiento, Dolor Abdominal y Vientre Hinchado.

La "frecuencia media" de cada síntoma (FMS) se contabiliza atendiendo a la siguiente fórmula:

Este valor informa del promedio de ocasiones en que cada uno de los síntomas está presente a lo largo de un período de tiempo convenido.

Como variables independientes se han considerado las siguientes variables:

Segunda fase: En esta fase se ha realizado de nuevo un análisis de regresión múltiple tomando como variable dependiente la reducción de la frecuencia de la sintomatología. Para ello, se ha calculado un índice de reducción de la frecuencia de los síntomas considerados más relevantes (Blanchard et al. 1992). Dicho índice se obtiene restando la frecuencia media inicial (Primera Fase) de cada uno de los síntomas (malestar general, cansancio, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal y vientre hinchado) de la frecuencia media del correspondiente síntoma en el seguimiento (Segunda Fase), y dividido por el número de pacientes que han tenido los síntomas en cada uno de los grupos (manejo de estrés, manejo de estrés autoaplicado y grupo control).

Este índice se calcula para cada síntoma, de acuerdo con las siguientes fórmulas: (siendo n el número de sujetos con síntoma y j cada una de las condiciones experimentales)

ÍNDICE DE REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LA SINTOMATOLOGÍA SEGUIMIENTO 12 MESES (IRFS12).

El análisis de Regresión Múltiple realizado a los 12 meses, ha tenido como variables dependientes, la reducción de la frecuencia de los síntomas considerados anteriormente (malestar general, cansancio, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal y vientre hinchado) y como variables independiente además de las consideradas en la primera fase, las que se describen a continuación:

Resultados

Como se observa en la Tabla 1, el 86% de los pacientes identifica situaciones que desencadenan o exacerban la sintomatología. Las más referidas son los conflictos laborales (29,7%), los cambios de tiempo (24,3%), los conflictos familiares (11%) y el período de demora de diagnóstico, siendo este período, superior a los 6 meses en un 62%.

Por otra parte, la cronicidad de la enfermedad, su hasta ahora desconocida etiología y la escasa información médica, hace que estos pacientes generen expectativas negativas en torno a ella. Así mismo, la consideración del tratamiento médico como ineficaz, parece conllevar una escasa adhesión a la medicación (25%).

Respecto a las limitaciones debidas a la enfermedad, el 77,2% considera que ha limitado sus actividades diarias y todos refieren que en situación de brote la enfermedad afecta por completo la vida cotidiana (77,2%), y limita las relaciones sociales (22,8%) y laborales (50%). Es además en fase de brote, cuando el paciente requiere de terceras personas, creándose en algunos casos una dependencia.

Finalmente, los pacientes refieren que en las situaciones descritas, suele producirse un incremento de los síntomas propios de la enfermedad y además un deterioro de su estado de salud general.

Respecto de los cuestionarios psicológicos, la muestra de estudio ofrece unas puntuaciones que se encuentran dentro del rango de la población normal, si bien se observa una tendencia a valores más altos en neuroticismo, ansiedad rasgo, depresión y presencia de acontecimientos estresantes.

Análisis de regresión

Los resultados se presentan siempre de acuerdo con el siguiente esquema:

Los resultados del análisis de regresión múltiple realizado con las variables previas al tratamiento psicológico (primera fase), muestran una correlación de las variables comportamentales en las manifestaciones de la frecuencia de la sintomatología. Se podría sugerir la existencia de una relación entre manifestaciones fisiológicas y psicológicas, en concreto situaciones de estrés. Así, por una parte, la escasa información en torno a la enfermedad, y la supuesta ineficacia del tratamiento médico, generan expectativas negativas en el paciente que a su vez favorecen la aparición de comportamientos de enfermo crónico. Por otra parte, estos comportamientos son en sí mismos una fuente de estrés. El paciente abandona actividades habituales, con la consiguiente pérdida de responsabilidad, lo que genera en el sujeto un incremento de ansiedad, depresión...e incremento de la sintomatología. En el análisis realizado se observa que el síntoma Malestar General es explicado en un 64% de su varianza, fundamentalmente por las variables Valoración subjetiva de su estado de salud, y Limitaciones debidas a la enfermedad (limitaciones laborales, en su vida cotidiana, en desplazamientos, estudios, tareas del hogar). Así mismo, el Dolor Abdominal presenta un coeficiente de determinación R2=47%, explicado de nuevo por la variable Limitaciones debidas a la enfermedad y Depresión. Finalmente, el síntoma Estreñimiento es explicado en un 36% de su varianza, mayormente por la variable Valoración subjetiva de su estado de salud (que no necesariamente coincide con su valoración clínica, dado que estos pacientes se encuentran todos en una fase de quiesciencia de la enfermedad).

El resto de los síntomas (Cansancio, Diarrea y Vientre Hinchado) tienen un escaso porcentaje (<30%), coincidiendo en todos ellos la influencia del Nivel de de Depresión de acuerdo con la Escala de Zung.

En el análisis de regresión en el seguimiento a los 12 meses, (segunda fase), se incrementan los coeficientes de determinación. Así se observa hasta un 93% en la variable Vientre Hinchado. Nuevamente se muestra una mayor correlación de las variables comportamentales. Respecto de las variables clínicas, el número de brotes correlaciona negativamente con los síntomas Malestar General, Cansancio y Dolor Abdominal. Podría explicarse esto porque cuando los pacientes son tratados en fase de brote la medicación con esteroides suele conseguir que se remitan todos los síntomas y que los pacientes presenten una mejor valoración de su estado de salud general.

Discusión y conclusiones

El primer objetivo de este estudio pretendía indagar la repercusión psicológica y en el estilo de vida que provoca la EC. En este sentido, las investigaciones sobre la relevancia de los factores psicológicos en el inicio y/o en el curso de la EC ha puesto de manifiesto que un porcentaje elevado de estos pacientes presenta más desajustes psicológicos que la población normal, y son además los pacientes con mayor sintomatología quienes presentan más trastornos psicopatológicos y refieren más acontecimientos estresantes. En nuestra muestra, no podemos concluir que exista una característica psicopatológica definitoria de los sujetos del estudio, pero si existen evidencias de desajustes comportamentales. Las propias características de la enfermedad (cronicidad, interferencia vida cotidiana, limitaciones, delegación responsabilidad...) son condiciones estresantes suficientes para explicar los desajustes psicológicos. Esto se observa en el primer momento, donde son relevantes aquellas variables que los sujetos perciben como estresantes, tales como las limitaciones ocasionadas por la enfermedad, y su valoración subjetiva de su estado de salud o bien por el nivel de depresión. Por otra parte, el análisis descriptivo de los datos, refleja que un 86% de la muestra identifica situaciones que desencadenan sus síntomas. La cronicidad de la enfermedad y su, hasta ahora, desconocida etiología, hacen que el paciente genere expectativas en torno a ella, además la enfermedad afecta a sus actividades cotidianas. El 50% tiene limitaciones para desarrollar su trabajo, el 77,2% ha limitado sus actividades diarias y un 22,8% creen que han empeorado sus relaciones sociales.

Respecto del segundo objetivo, se realizó un análisis de regresión múltiple, el cual confirmó una correlación de los factores ambientales y del comportamiento de los sujetos en las manifestaciones de la frecuencia de la sintomatología. Esto nos permite hipotetizar, que la adquisición de técnicas efectivas para amortiguar los efectos fisiológicos del estrés y la mejora de habilidades de afrontamiento, pueden redundar en una menor sintomatología. Es decir, las situaciones consideradas estresantes suponen un estado de vulnerabilidad del sistema inmunológico que favorece la actividad de la EC en algunos pacientes.

Sugerimos la importancia de determinar el valor predictor de parámetros fisiológicos, comportamentales y clínicos en el curso de la EC.

Agradecimientos

Este estudio ha sido financiado parcialmente por DGICYT PS 94/196.

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