Psicothema, 1994. Vol. Vol. 6 (nº 1). 119-121

Alfonso BLANCO PICABIA (¹⁹⁹²)

REVISION DE LIBROS/BOOK REVIEW

Esta reflexión a modo de Ensayo a caballo entre la Medicina y la Psicología, acerca de las relaciones médico-enfermo ante el hecho de la muerte, muestra una gran valentía por parte del autor al meditar sobre un tema ante el cual la mayoría de la gente siente un estremecimiento o bien un rechazo.

El libro se organiza en cinco partes, en las cuales trata de dar respuesta a las diferentes perspectivas que se plantean en torno al tema de la muerte, tanto sociales como individuales, así como los puntos de vista que pueden aparecer en la relación médico-enfermo y el análisis valorativo del ambiente en el cual se da esta relación, es decir, el alcance del entorno hospitalario, sus posibilidades y límites. De ahí que el posible lector no se engañe por el tamaño del libro, ya que por su densidad obligará a plantearse muchos interrogantes, tanto si se es un profesional de la salud como si se es un enfermo, y siempre teniendo en cuenta que inevitablemente nos encontraremos tarde o temprano en la perspectiva del enfermo.

La primera parte nos introduce en la problemática de la muerte, en la realidad misma de la muerte, que significa conocer que en el momento que nacemos ya estamos en camino de la muerte. Nuestra sociedad ha desarrollado una serie de técnicas para alargar la vida; la muerte ya no es algo intrínseco al propio individuo, sino que pertenece a un proceso que comienza con lo que denominamos «enfermedad», que en la sociedad actual sería el paso previo a la muerte o al proceso de morir. En este proceso intervienen una serie de personas y situaciones en los cuales la figura del médico se erige como último responsable, a la vez que nos encontramos con una de las reflexiones más importantes. Lo que observamos y sobre lo que podemos manifestarnos es la acción de morir frente al hecho en si (la muerte); ante el cual no hay una posibilidad de reacción o experiencia.

Las cuatro partes que siguen tratan de responder a las diferentes perspectivas que se presentan en el tema de la muerte. Para ello el autor, así como el lector, deben plantearse una serie de preguntas, partiendo desde la cultura hasta llegar a plantearse ¿qué actitudes adopta nuestra sociedad occidental tecnificada, materialista y desarrollista ante el hecho real e inevitable de la muerte?. Las respuestas posibles y que de hecho se ven analizadas en este ensayo son tratar de responder a la angustia ante la muerte y no tanto a la muerte en si, sino a las vivencias que aún en vida puede experimentar el potencial enfermo, previas al hecho de la muerte y las que le sigan. La sociedad actual se encuentra no con la muerte en si, sino con un proceso más o menos rápido que se identifica con la enfermedad. Es algo impuesto, externo, algo ajeno al propio individuo.

Ante este hecho el individuo y la propia sociedad desarrollan una serie de pensamientos ante la muerte que precisan una respuesta que no hallan en la técnica, como puede ser la religión. Por otro lado existen unas líneas de investigación que estudian las actitudes y expectativas ante la muerte, así como las respuestas que se crean en el propio individuo: la negación, el miedo, la ansiedad y la ambivalencia.

La segunda pregunta o perspectiva que trata de responder el autor no es ya de la sociedad general, sino del entorno en que vive y se mueve el individuo: ¿cómo viven y asimilan el hecho de la muerte quienes la sufren muy de cerca, en el círculo próximo de su familia y amistades?. Debemos ponernos en la situación de la familia, pues se encuentran ante la muerte del prójimo, que a la vez puede despertar en nosotros la imagen de nuestra propia muerte como seres humanos. Las respuestas que se generan en la familia una vez que la muerte aparece son de duelo, que si bien éste ha evolucionado a lo largo de la Historia amoldándose a las nuevas tendencias religiosas y morales, suele ser una marca a tener en cuenta en las personas allegadas al individuo. El profesor Alfonso Blanco en su libro no sólo se queda con esta perspectiva, sino que aún ahonda más al plantearse las reacciones diferentes que se dan ante una afinidad de edad entre el moribundo y los allegados; será como plantear el hecho de la muerte en las diferentes etapas evolutivas hasta llegar a acomodarse a la idea de la muerte.

La tercera perspectiva podría ser introducida por medio de la siguiente pregunta: ¿cómo es realmente la vivencia de la muerte en el paciente?, o dicho de otro modo, tal como lo presenta el autor desde el punto de vista del sujeto: ¿qué es para él su muerte?. Se despierta el miedo a la enfermedad como el primer síntoma de la muerte. El propio desarrollo del tema en la sociedad actual nos ha obligado a acercarnos al tema de la enfermedad como un síntoma de debilidad humana, como un aviso de que nuestra propia condición de nacer tiene un final que es el morir. Este contacto con la enfermedad despierta un miedo que se ve asociado a otro tipo de conductas que se irán complicando a medida que se incremente la gravedad de la enfermedad, a la vez que se irá desarrollando entre los familiares y allegados un vínculo con el enfermo que puede complicar más aún la propia visión del enfermo del proceso de su muerte, hecho éste que ocurre cuando añadimos a la enfermedad el apelativo de "terminal". El anuncio al enfermo de su próxima muerte puede despertar en él un sentimiento de agonía, es decir, el proceso letal va avanzando, a la vez que la Medicina, representada por la persona que es el médico, no encuentra con todo su conocimiento una salida airosa de la situación, con lo que irá aparentemente despreocupándose de lo humano y concentrándose en lo biológico. Por otro lado, debemos plantearnos qué significa esa agonía para su protagonista. Por un lado son importantes las molestias físicas reales y temidas, y por otro no debemos olvidar la vivencia de la proximidad de su propia muerte. El individuo, así, desarrolla unos cambios para adaptarse a esta nueva situación en la cual valorará en qué consiste su nueva realidad y, por otro lado, el miedo a la muerte no necesariamente es la respuesta dominante en el proceso agónico, sino que ésta se verá determinada por lo que ha hecho a lo largo de su vida. Por consiguiente, se puede concluir que la manera de morir de un sujeto queda condicionada por tres grupos de factores: la historia previa y los estilos de vida del sujeto; la naturaleza de la noxa letal, su duración, tipo de síntomas, grado de dolor.... y, por último, la asistencia proporcionada a nivel social, afectiva y física.

Dentro de la perspectiva en la que nos estamos desenvolviendo el autor nos plantea, a modo de reflexión, la comunicación del pronóstico final, que en base a ello ayudará a la aceptación de dicho pronóstico. Cuando nos enfrentamos ante una enfermedad de carácter terminal surge un problema tanto por parte del profesional de la salud como por parte del propio enfermo, que es la comunicación de un pronóstico final; cómo lo realizamos y a quién lo realizamos determinará en muchos casos la aceptación o no de este pronóstico. Parece evidente que ante el hecho de la comunicación del pronóstico final existe la necesidad de dar importancia a la cantidad de información y, al mismo tiempo, ésta debe hacerse con la perspectiva de las consecuencias que tendrá para el individuo el hecho de disponer de ella. Esta información puede determinar la posibilidad de un impulso suicida, que aunque remota, puede ser real y por tanto previsible, lo mismo que cualquier otro impulso negativo. Esta queda supeditada a la experiencia del profesional que, si actúa con habilidad, puede compartir adecuadamente la información y aumentar la confianza del enfermo hacia él y mejorar su comunicación, enviándole una información veraz, clara y segura que posibilite eliminar no sólo el miedo a la propia muerte, sino también el miedo a lo que la rodea y acompaña. Todo ello estará encaminado a una aceptación y una adecuación constructiva de la situación de enfermo terminal. Aquí el autor nos muestra las diferentes aportaciones realizadas por Weisman y Klübler-Ross en torno a las distintas fases por las cuales pasa el enfermo, desde la negación rotunda hasta la superación de su angustia e inseguridad.

En el último apartado de esta perspectiva, el profesor Alfonso Blanco trata de determinar las coordenadas de la muerte en las cuales el individuo se desplaza. Por un lado, el tiempo, roto por los continuos cambios de ambiente (familia, hospital...), para luego entrar en el juego de las dicotomías que surgen de su situación: «negación-aceptación», la disyuntiva «querer conocer-querer ignorar», la dimensión «qué pierdo-qué gano», la oscilación «esperanza-desesperarse», la alternativa «desear vivir-querer morir», la dicotomía «rebeldía-sumisión», las vivencias de «seguridad-inseguridad», «morir con dignidad», y por fin la preocupación de «vivir-morir». Al igual que nos plantea el autor, no son etapas por las que pasa el individuo, sino que deben interpretarse como procesos que, aunque relacionados, no van a la par.

La reflexión final la presentaremos en base a la pregunta última del autor: ¿cómo se integra finalmente todo eso en la individualidad del médico, que es simultáneamente técnico, persona social, potencial paciente y seguro mortal?. El profesional de la salud encuentra en la muerte un fenómeno importante, ya que de un lado desencadena un choque entre sus técnicas y sus estudios y la importancia de no poder solucionar el problema de un paciente, a la vez que desencadena toda una serie de problemas morales, contemplados en dos agrupaciones: las que se refieren y atañen a su relación con el paciente y las que se refieren a su condición de personal sanitario. El modelo desarrollado de asistencia puede parecer satisfactorio pues el médico controla, exige y decide con respecto a la asistencia técnico-legal. El problema surge cuando esta asistencia técnica ya no es suficiente o incluso necesaria. La asistencia, pues, se dirige a la curación y menos al cuidado, mientras que el paciente al final busca ya sólo al hombre y no al técnico. El autor toma también en consideración aquellos aspectos económicos asociados a la estructura técnica-asistencial y burocrática que se plantean ante el hecho inevitable de la muerte de su paciente, siendo en muchos casos la que condiciona un cumplimiento estricto por parte del personal sanitario, rutinario que imposibilita el acercamiento del médico-paciente que desean y necesitan en el momento que nos ocupa.

Para terminar se ha dejado el problema afectivo, en el cual se plantean las conductas que espera la Institución del enfermo y viceversa, aportándose en forma de reflexión aquellas nuevas tendencias que tratan de fomentar las relaciones afectivas que se han perdido en los últimos años, así como el estudio de las conductas que se ponen de manifiesto en el médico, la sociedad y el paciente, pretendiendo no sólo llamar su atención, sino que cada estamento tiene la posibilidad y debe dar una función participativa y activa.

Por todo ello nos parece un libro que despierta una serie de preguntas que toda persona y no sólo los profesionales de la salud deben de hacerse. Su lectura no es informativa, sino que es dada a la reflexión y permite el compartir nuevas perspectivas en torno al tema de la enfermedad y la muerte, que de otro modo no se plantearían.