Psicothema, 2000. Vol. Vol. 12 (nº 2). 187-191

Olga Bruna, Carles Roig^*, Carme Junqué^**, Pere Vendrell^** y Josep M. Grau-Veciana^*

Se han estudiado las funciones visoespaciales y los parámetros oculomotores en una muestra de 96 pacientes afectados por Enfermedad de Parkinson (EP). Los déficit visoespaciales han correlacionado con el deterioro a nivel motor y la gravedad de la enfermedad, así como con las anormalidades oculomotoras. Se realizaron correlaciones parciales con la finalidad de determinar si las alteraciones visoespaciales podían considerarse secundarias a los trastornos oculomotores. Las pruebas de Cubos de la Escala WAIS y el Test de Orientación de Líneas mantenían su correlación con la alteración motora y la gravedad de la enfermedad, tras haber controlado las variables de persecución y los movimientos sacádicos. En síntesis, los resultados del presente estudio muestran que los déficit visoespaciales no pueden ser explicados por la anormalidades oculomotoras en los pacientes con EP, pudiendo considerarse ambos expresión del defecto estriatal.

Relationship between visuospatial impairment and oculomotor parameters in parkinson’s disease. Visuospatial functions and oculomotor parameters were studied in a sample of 96 patients with Parkinson’s Disease (PD). Visuospatial deficits correlated with both motor impairment and severity of illness, as well as with oculomotor abnormalities. Partial correlations were performed to determine whether visuospatial impairment was secondary to oculomotor disorders. After controlling for gaze pursuit variables and saccades, Block Design (WAIS) and Line Orientation Test maintained their correlations with motor impairment and severity of illness. In conclusion, the results of the present study show that visuospatial deficits cannot be explained through oculomotor abnormalities in PD patients, pointing to a simultaneous expression of striatum dysfunction.

Existe un consenso generalizado acerca de la presencia de alteraciones de la memoria (Pirozzolo, Hansch, Mortimer, Webster y Kuskowski, 1982; Sholz y Sastry, 1985; Huber, Shuttleworth y Paulson, 1986; El- Awar, Becker, Hammond, Nebes y Boller, 1987; Della Salla, Pasetti y Sempio, 1987; Bruna, Junqué, Vendrell, Roig y Grau Veciana, 1992; Sánchez, Rodríguez y Alburquerque, 1995) y disfunciones del lóbulo frontal en pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) (Taylor, Saint-Cyr y Lang, 1986; Dubois, Pillon, Lhermitte y Agid, 1990; Dubois, Boller, Pillon y Agid, 1991). Sin embargo, la incidencia y gravedad de los déficit visoespaciales han sido más controvertidas (Brown y Marsden, 1986; Brown y Marsden, 1990). En este sentido, algunos estudios han referido la presencia de disfunciones visoespaciales en la EP (Pirozzolo et al., 1982; Mortimer, Pirozzolo, Hansch y Webster, 1982; Boller, Passafiume, Keefe, Rogers, Morrow y Kim, 1984; Mortimer, Jun, Kuskowski y Webster, 1987; Hovestadt, de Jong y Meerwaldt, 1987; Netherton, Elias, Albrecht, Acosta, Hutton y Albrecht, 1989; Levin et al., 1991), mientras que otros no han hallado diferencias en las funciones visoespaciales entre pacientes con EP y los sujetos control (Brown y Marsden, 1986; Della Salla, Di Lorenzo, Giordano y Spinnler, 1986; Stelmach, Phillips y Chau, 1989).

Sin embargo, en los pacientes con EP, se han descrito anormalidades tanto en los movimientos oculares (de refijación entre dos puntos), como en los de persecución (de mantenimiento de un objetivo móvil sobre la fóvea retiniana). Los déficit sacádicos más frecuentes consisten en incrementos en las latencias y la respuesta hipométrica, especialmente en paradigmas de sacádicos predictivos (White, Saint-Cir, Tomlinson y Sharpe, 1983; Bronstein y Kennard, 1985; Rascol et al., 1989; Crawford, Goodrich, Henderson y Kennard, 1989). La ganancia del movimiento de persecución, es decir, el cociente entre la velocidad del movimiento ocular y la velocidad del estímulo, también está afectada en los pacientes con EP (Shibasaki, Tsuji y Kuroiwa, 1979; Gibson, Pimlott, y Kennard, 1987; White et al., 1983; Rascol et al., 1989). Estudios experimentales han demostrado el rol de la actividad neural del circuito oculomotor en la generación de tareas específicas y memorización de movimientos sacádicos oculares (Hikosaka y Wurtz, 1983). Además, el parkinsonismo inducido por MPTP produce alteraciones oculomotoras graves, tal y como se ha descrito en humanos (Hotson, Langston y Langston, 1986) y en estudios experimentales (Degryse y Colpaert, 1986; Brooks, Fuchs, y Finocchio, 1986; Ho, Porrino, Crane, Burns, Kopin, Sokoloff, 1988).

Se han estudiado separadamente los déficit visoespaciales y oculomotores en pacientes con EP. Con la finalidad de determinar si las alteraciones visoespaciales podían explicarse por los déficit oculomotores, se han estudiado las correlaciones entre las funciones visoespaciales, los parámetros oculomotores, la afectación motora y la gravedad de la enfermedad en pacientes con EP.

Se han estudiado consecutivamente un total de 96 pacientes afectados por EP, sin criterios de demencia según el DSM-IV (ver tabla 1). En el momento de la exploración, un total de 77 pacientes estaban recibiendo tratamiento con levodopa, 19 con bromocriptina, 22 con anticolinérgicos y 14 pacientes no estaban recibiendo tratamiento farmacológico. Para el estudio neuropsicológico, se estableció un grupo control de 42 sujetos normales, apareados por edad, sexo, años de educación y cociente intelectual. La tabla 1 muestra las características de los pacientes con EP y los sujetos control.

La gravedad de la enfermedad fue evaluada mediante la utilización de la Parte III (Examen motor) y la Parte V (Estadios de Hoehn y Yahr) de la Escala Unificada para la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) (Fahn y Elton, 1987).

Las funciones visoespaciales se evaluaron mediante el subtest de Cubos de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS) (Wechsler, 1955), el Test de Orientation de Líneas de Benton (Benton, Hamsher, Varney y Spreen, 1983) y el Test de Reconocimiento de Caras de Benton (Benton et al., 1983).

El registro de los movimientos oculares se llevó a cabo mediante un sistema de electro-oculografía computerizada Nystar TM (Nystar, Nicolet Audiodiagnostics). La pantalla evocadora del estímulo visual consiste en un panel curvilíneo que a 91 cm cubre un campo visual de 80 por 10 grados, en el que están situados leds rojos de 0.1x0.25 segundos de arco, de brillo uniforme, cuyas secuencias de iluminación están controladas por el propio sistema de microprocesador. Los pacientes estaban con la cabeza fija con electrodos colocados sobre la piel de los cantos externos de ambos ojos y un electrodo de referencia en la frente. Se analizaron únicamente los movimientos oculares horizontales.

Sacádicos aleatorios. Evocados por estímulos luminosos de amplitudes variables, entre 6 y 32 grados, con intervalos de tiempo variables, catorce a derecha y catorce a izquierda, durante un tiempo total de 40". Los parámetros analizados fueron latencia (tiempo de reacción medio a derecha e izquierda, en milisegundos), precisión (resultado estadístico de la amplitud de la respuesta en relación a la amplitud del estímulo, expresado en porcentaje) y el índice de velocidad (relación de la velocidad máxima en función de la amplitud sacádica) (Baloh, Sills, Kumley y Honrubia, 1975).

Sacádicos predictivos. Los pacientes tenían que seguir 14 estímulos (7 a derecha y 7 a izquierda, alternativamente), de amplitud constante (20 grados), con intervalos fijos de 2.5 segundos. Los parámetros analizados fueron los mismos que para los sacádicos aleatorios.

Persecución. Se utilizaron dos secuencias de estímulos sinusoidales: a) estímulo de 0.2 Hz con una amplitud de recorrido de 16 grados a derecha e izquierda y velocidad máxima de 20º/seg, durante 20 segundos, y b) estímulo de 0.4 Hz, de igual amplitud que el anterior, con velocidad máxima de 40º/seg, durante 20 segundos. Los parámetros analizados fueron velocidad máxima (el sistema calcula la velocidad máxima media en relación con la frecuencia del estímulo, expresada en grados por segundo; los sacádicos que puedan aparecer durante el registro son excluidos automáticamente) y ganancia (velocidad ocular máxima dividida por la velocidad máxima el estímulo).

La exploración neurológica, el registro oculomotor y la evaluación neuropsicológica de cada uno de los pacientes con EP y de los sujetos control se llevó a cabo en la misma semana.

El análisis estadístico de los datos se ha realizado mediante el paquete estadístico SPSS/PC ("Statistical Package for the Social Sciences") (Norusis, 1986). Las pruebas estadísticas utilizadas han sido análisis de comparación de medias (T-Student) y análisis de correlaciones (Coeficiente de correlación de Pearson).

Resultados

La función visoespacial de los pacientes con EP estaba alterada en comparación con el grupo control (ver tabla 2). La tabla 3 muestra la media, desviación estándar y rango de los parámetros oculomotores en los pacientes con EP. El análisis de las correlaciones entre los test visoespaciales y los parámetros oculomotores mostró que el subtest de Cubos (WAIS) y el Test de Orientación de Líneas correlacionaban con la persecución de la mirada (20º/s y 40º/s) y con la precisión de los sacádicos fijos y que el Test de Orientación de Líneas también correlacionaba con la latencia de los sacádicos aleatorios (ver tabla 4).

Las variables clínicas de afectación motora y gravedad de la enfermedad correlacionaban con el subtest de Cubos (WAIS) y el Test de Orientación de Líneas, pero no se hallaron correlaciones significativas entre estas variables clínicas y el Test de Reconocimiento de Caras (ver tabla 5). La alteración motora correlacionaba con la precisión de los sacádicos aleatorios (r=-0.34; p < 0.001),la precisión de los sacádicos predictivos (r=-0.28; p < 0.01) y con la persecución de la mirada a 20º/s (r=-0.20; p < 0.05) y la gravedad de la enfermedad correlacionaba con la precisión de los sacádicos predictivos (r=-0.17; p<0.05).

Con la finalidad de eliminar los efectos de la alteración oculomotora en la ejecución visoespacial, se realizaron correlaciones parciales. Tras este control estadístico, el subtest de Cubos (WAIS) y el Test de Orientación de Líneas mantenían sus correlaciones con la alteración motora y la gravedad de la enfermedad (ver tabla 5).

Discusión

Considerando que el enlentecimiento oculomotor puede afectar la percepción visoespacial, es razonable hipotetizar que las alteraciones visoespaciales en la EP pueden explicarse a partir de los déficit oculomotores. En este sentido, administramos determinadas pruebas con la finalidad de determinar si los déficit visoespaciales podían explicarse por la presencia de anormalidades oculomotoras en la EP. Los resultados obtenidos demostraron que los déficit visoespaciales correlacionaban con la alteración motora y la gravedad de la enfermedad en los pacientes con EP, después de haber eliminado los efectos de los déficit oculomotores.

Los resultados del presente estudio, basados en el análisis de una amplia muestra de pacientes afectados por EP de gravedad media, sin criterios clínicos de demencia, coinciden con la mayoría de estudios que han descrito la presencia de alteraciones visoespaciales en la EP (Boller et al., 1984; Mortimer et al., 1987; Hovestadt et al., 1987; Cummings y Huber, 1992). Además, hallamos correlaciones significativas entre las alteraciones motoras, evaluadas mediante la UPDRS, y los déficit visoespaciales (Orientación de Líneas y Cubos), pero no para las de naturaleza visoperceptiva (Reconocimiento de Caras). Otros autores también han hallado resultados similares en este sentido (Mortimer et al., 1982; Lichter et al., 1988). Este resultado, refuerza la base neuropatológica común para las alteraciones visoespaciales y motoras. Los déficit visoespaciales pueden reflejar una disfunción visoespacial. En la Enfermedad de Huntington los déficit visoespaciales están presentes en los estadios iniciales de la enfermedad (Jason et al., 1988). Las alteraciones visoespaciales han sido también descritas en lesiones caudadas en animales (Potegal, 1969) y en pacientes con lesiones caudadas vasculares (Mendez, Adams y Lewandowski, 1989). Además, Hovestadt, de Jong y Meerwaldt (1987) describieron un caso de un paciente cuya desorientación espacial fluctuaba según los niveles de dopamina.

Teniendo en consideración que las disfunciones visoperceptivas parecen estar menos relacionadas con las disfunciones dopaminérgicas, no hemos obtenido correlaciones significativas entre el Test de Reconocimiento de Caras y el estado motor de los pacientes. Cummings y Huber (1992) indicaron que la alteración en el Reconocimiento de Caras está presente en los estadios avanzados de la enfermedad. Las funciones visoespaciales y visoperceptivas dependen de diferentes circuitos corticales (Mishkin, Ungerleider y Macko, 1983).

La alteración oculomotora puede explicarse a partir de la disfunción del circuito oculomotor, tal y como han propuesto Alexander y DeLong (1986). Además, los déficit visoespaciales pueden reflejar la disfunción del sistema neural responsable de la conducta dirigida espacialmente. El córtex prefrontal dorsolateral y el córtex de asociación parietal posterior tienen objetivos corticales y subcorticales comunes. El córtex prefrontal dorsolateral y el parietal posterior proyectan a zonas adyacentes, longitudinales del neoestriado (Selemon y Goldman-Rakic, 1988).

La confluencia de estos circuitos en el estriado puede estar en el origen de los déficit oculomotores así como de las alteraciones visoespaciales y coinciden con las correlaciones que se han obtenido en el estudio. El hecho de que las alteraciones oculomotoras no sean suficientemente explicativas de los déficit visoespaciales (los pacientes obtuvieron peores resultados que los controles covariando el efecto oculomotor) puede ser debido a la relativa independencia de los circuitos fronto-estriatales.

En resumen, los resultados del presente estudio muestran que los déficit visoespaciales no pueden ser explicados por las alteraciones oculomotoras en los pacientes con EP. Sugerimos que las alteraciones visoespaciales en la EP pueden ser debidas a la disfunción estriatal.

Agradecimientos

Este estudio ha sido financiado por la beca FISS 90/0767 y por la Ayuda a la Investigación concedida por la Facultat de Psicologia i Ciències de l’Educació Blanquerna de la Universitat Ramon Llull.

Parte de los resultados del presente trabajo fueron presentados en el "Seventeenth Annual European Conference of the International Neuropsychological Society" (22-25 de Junio de 1994. Angers, Francia).

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