Psicothema, 2003. Vol. Vol. 15 (nº 2). 338-339

S. Perona, C. Cuevas, O. Vallina y S. Lemos

REVISION DE LIBROS/BOOK REVIEW

Al fin disponemos en nuestras librerías de un texto largamente añorado por aquellos que sufrimos y disfrutamos ejerciendo el papel de terapeutas desde la orientación cognitivo-conductual. La esquizofrenia, la psicosis en general, y muy especialmente los síntomas positivos de los pacientes, constituían una asignatura pendiente. Tenemos ahora un texto escrito por cuatro autores, con una dilatada trayectoria profesional y académica, que presentan respuestas con parsimonia, precisión y minucioso rigor clínico y metodológico a muchas preguntas que se mantenían abiertas. Algo que nos ha satisfecho de modo singular es el permanente respeto por el análisis funcional de los episodios problemáticos. El análisis funcional constituye la herramienta básica, el ladrillo con el que construimos todo el edificio del proceso terapéutico.

Los autores, tras presentar el modelo de vulnerabilidad-estrés como marco de referencia para su trabajo, abordan la fenomenología del trastorno psicótico, así como las distintas explicaciones teóricas de los síntomas positivos desde la perspectiva psicofisiológica. El modelo cognitivo de la psicosis, especialmente desde la formulación de Garety (2001), esmeradamente resumido, cierra la parte del texto previa a la presentación de la evaluación de los síntomas psicóticos positivos. La sensibilidad terapéutica se expresa con especial cuidado en esta parte del texto.

Una perspectiva amplia de la evaluación (los componentes biológicos o mentales son inseparables de la interacción permanente con el ambiente físico, social y cultural donde vive el sujeto) permite desarrollar una agenda de subobjetivos rigurosa a la vez que práctica: 1) establecimiento de la relación terapéutica (con ejemplos de casos en donde se proyecta con nitidez la experiencia clínica de los autores); 2) detección de los síntomas positivos; 3) valoración de la interferencia de los síntomas en el funcionamiento social y sus consecuencias emocionales; 4) análisis funcional de los síntomas psicóticos positivos (descripción operativa, incluyendo los cuatro tipos de creencias delirantes propuestas por Chadwick y Birchwood, 1995), con identificación de las dimensiones de las ideas delirantes y las creencias sobre las voces, la presentación de los instrumentos estandarizados para la evaluación, antecedentes y consecuentes de los síntomas psicóticos positivos, identificación de las creencias evaluativas (uno de los núcleos centrales para la intervención), etc.; 4) formulación del caso; y 5) valoración de los resultados de la intervención y del seguimiento. Se añade la presentación extensa de dos casos clínicos con diagnósticos en ambos de esquizofrenia tipo paranoide.

El tratamientose centra en el análisis de la estructuración de la terapia (que sigue un corte congruente con las formulaciones clásicas de tipo cognitivo-conductual pero con las particularidades de estas poblaciones de pacientes –duración menor de las sesiones, resúmenes frecuentes, menor espaciamiento inicial de las sesiones, etc.–); el entrenamiento en «estrategias de afrontamiento» (siguiendo las líneas de desarrollo iniciadas por Meichenbaum en la década de los setenta –ver Bas Ramallo, 1981–) y su potenciación de cara a manejar los síntomas positivos; la descripción pormenorizada de las técnicas de focalización para el tratamiento de las alucinaciones auditivas con ilustración de casos prácticos, constituye un trabajo esencial en este libro; continúan con las intervenciones cognitivas para la modificación de los delirios y las creencias asociadas a las voces, apartado que, junto con el siguiente, dirigido a la intervención sobre las voces mismas, constituyen todo un reflejo del buen hacer en la práctica clínica. Las técnicas de contraestimulación, que dos de los autores del texto establecen como más eficaces en otro trabajo (Perona Garcelar y Cuevas Yust, 1996), constituyen un ingrediente básico en el diseño de pruebas de realidad para trabajar las creencias sobre las voces y mejorar la idea de control sobre ellas por parte del paciente. De nuevo, un extenso caso práctico ilustra todo lo anterior. Especialmente grato nos ha resultado la parte final de este capítulo sobre intervención dedicado a la prevención de recaídas. La distinción entre estrategias específicas y globales resulta muy útil de cara al diseño. Los capítulos 5º y 6º del texto hacen referencia a dos temas esenciales: el estudio de la efectividad de la terapia cognitivo-conductual sobre los síntomas psicóticos positivos y la exposición de nuevos desarrollos desde esta orientación terapéuticas en el ámbito de la esquizofrenia. El principio de autoridad ya no es aceptable en el ámbito del desarrollo de una ciencia. Probar la eficiencia de un procedimiento de intervención en seres humanos es una obligación, no sólo de cara a su estatus científico, sino muy especialmente por razones estrictamente éticas. La tradición conductual, cognitiva y cognitivo-conductual han mantenido desde sus inicios un compromiso permanente con estas dimensiones. Los autores, congruentes con ese objetivo, hacen un repaso exhaustivo del estado de la cuestión. Las conclusiones son ricas y naturalmente no lineales. Una de ellas, de singular importancia, es la de que tanto desde los diseños de replicación intrasujeto como en los de ensayos controlados alrededor de un 50% de los sujetos se benefician significativamente del aprendizaje de estas estrategias. Se termina el capítulo señalando los límites de validez de las conclusiones sobre efectividad de las TCC en los síntomas psicóticos.

El último capítulo se centra sobre dos tópicos de especial relieve. Uno de ellos lo constituye el tratamiento en grupos, con análisis paso a paso de los distintos procedimientos para el abordaje de los delirios y las alucinaciones. Un aspecto muy novedoso de este capítulo lo constituye la presentación de la Terapia Cognitiva para la Psicosis Temprana (COPE), que tiene como objetivo principal ayudar al paciente a recuperarse de su primer episodio psicótico. Cinco Anexos con cuestionarios y escalas de evaluación cierran el texto.

Desde el trabajo pionero de Beck (1952) y las posteriores sistematizaciones de Perris (1989) y de la escuela inglesa (Birchwood, Kingdon, Tarrier, Chadwick, etc.), hasta las perspectivas más actuales han sido expuestas con claridad, precisión y rigor. La vinculación a la práctica es constante a lo largo de todo el texto, lo que le convierte en un instrumento imprescindible en la biblioteca tanto de un clínico como de un académico. Nuestra más sincera felicitación por esta valiosa aportación a la literatura castellana.